لا "تُسطّح المنحنى"، بل أوقفه!

يوشا باخ
14 مارس·

رابط المقال الأصلي: Don’t “Flatten the Curve,” stop it!

ترجمه د. جلال شفرور.

لقد رأينا جميعًا نسخة من هذا المنحنى لأعداد حالات كوفيد-19 حتى الآن:



أو هذا:



أو هذا، الذي وصل حتى النيويورك تايمز:


أو هذا:




هناك المزيد منها. ما المشترك بين كل هذه الرسومات البيانية:

1. ليس فيها أرقام على المحاور. إنها لا تعطيك فكرة عن عدد الحالات التي ستفوق قدرات النظام الطبي، ولا عدد الأيام التي سيستمر فيها الوباء.
2. تقترح أنه في الوقت الحالي، يمكن للنظام الطبي التعامل مع جزء كبير من الحالات (مثل ربما 2\3 أو 1\2 أو 1\3)، لكن إذا قمنا بتنفيذ بعض إجراءات التخفيف، فيمكننا تقليل العدوى يوميًا إلى مستوى يمكننا التعامل معه.
3. إنها تريد إيصال فكرة أننا نستطيع الابتعاد عن عمليات الإغلاق الصارمة التي نراها حاليًا في الصين وإيطاليا. بدلاً من ذلك، نترك العدوى تنتشر بين جميع السكان، حتى نحصل على مناعة القطيع (بنسبة 40٪ إلى 70٪)، أي أننا نوزع العدوى على نطاق زمني أطول.

هذا المنحنى كذبة

هذه الاقتراحات خاطئة بشكل خطير، وإذا تم تنفيذها، فستؤدي إلى معاناة ومشقة لا تصدق. دعونا نحاول فهم هذا بوضع بعض الأرقام على المحاور.

ما هي قدرة نظام الرعاية الصحية؟

هذا سؤال صعب ولا يمكن الإجابة عنه في منشور قصير مثل هذا. الولايات المتحدة لديها حوالي 924100 سرير في المستشفيات (2.8 لكل 1000 شخص). كاليفورنيا لديها 1.8 فقط. دولة مثل ألمانيا لديها 8. وكوريا الجنوبية لديها 12 (وعلى الرغم من ذلك تجاوز الوباء قدراتها.) معظم هذه الأسرة قيد الاستخدام، ولكن يمكننا إنشاء المزيد باستعمال ارتجاليًا (على سبيل المثال باستخدام الفنادق وقاعات الرياضة المدرسية) والموارد الاستراتيجية للجيش والحرس الوطني والمنظمات الأخرى.

استنادًا إلى البيانات الصينية، يمكننا تقدير أن حوالي 20٪ من حالات كوفيد-19 شديدة وتتطلب دخول المستشفى. ومع ذلك، فإن العديد من الحالات الشديدة ستبقى على قيد الحياة إذا أمكن رعايتها بشكل كافٍ في المنزل (والتي قد تشمل الأكسجين و الحقن بالوريد والعزل).

والأهم من ذلك هو عدد أسرة وحدات العناية المُركزة (الإنعاش)، والتي يمكن أن تمتد إلى بعض التقديرات إلى حوالي 100000 سرير، المتوفر منها حوالي 30000 منها.  تقريبًا 5٪ من جميع حالات كوفيد-19 بحاجة إلى رعاية مركزة، وبدونها ستموت جميعًا. يمكننا أيضًا زيادة عدد أسرة وحدات العناية المركزة إلى حد ما، لكن المُعدّات التي نحتاجها للتعامل مع التعفن والكلى وفشل الكبد والقلب والالتهاب الرئوي الحاد وما إلى ذلك لا يمكن أن تزداد بشكل إعتباطي.

جزء مهم من المعادلة هو أجهزة التهوية. تموت معظم حالات كوفيد-19 المصابة بأمراض خطيرة أخرى بسبب التهاب في الرئتين يجعل التنفس مستحيلاً، وقد يؤدي إلى تدمير الكثير من الأنسجة بحيث يصبح الدم غير مؤكسج بما فيه الكفاية. يحتاج هؤلاء المرضى  لمنحهم فرصة للبقاء على قيد الحياة إلى التنبيب أو التهوية الميكانيكية أو كلاهما، أو حتى جهاز أكسجة خارجية ECMO، الذي يؤكسج الدم مباشرة. حوالي 6٪ من جميع الحالات تحتاج إلى جهاز تهوية، وإذا شغّلت المستشفيات جميع أجهزة التهوية الموجودة، فسيكون لدينا 160000 منها. بالإضافة إلى ذلك، يحتوي مركز السيطرة على الأمراض CDC على مخزون استراتيجي من 8900 جهاز تهوية يمكن توزيعها على المستشفيات التي تحتاجها.

إذا أخذنا عدد أجهزة التهوية كحد تقريبي للموارد الطبية، فهذا يعني أنه يمكننا رعاية ما يصل إلى 170000 مريض يعانون من أمراض خطيرة في نفس الوقت. (لن يحتاج جميع المرضى في العناية المركزة إلى التهوية، ولن يكون جميع المرضى الذين يحتاجون إلى التهوية في العناية المركزة، ولكن هناك تداخل كبير بين المجموعتين، وسوف تموتان بدون تدخل.)

كم عدد الأشخاص المصابين بالعدوى؟

بدون احتواء، يصبح الفيروس متوطنًا، ويُقدر علماء الأوبئة البارزون مثل مارك ليبسيتش (هارفارد) وعالم الفيروسات كريستيان دروستين (شاريتي برلين) أن ما بين 40٪ و 70٪ من السكان سيُصابون حتى نطور درجة من مناعة القطيع. (لسوء الحظ، لا نعرف إلى متى تستمر هذه الحصانة. نلاحظ بالفعل سلالات متعددة من كوفيد-19، وسنرى المزيد منها بسبب العدد الكبير من الناقلين.) في مجتمع مثل الولايات المتحدة (327 مليون نسمة)، يعني هذا إصابة بين 130 مليون و230 مليون. إذا فرضنا أن 55٪ من سكان الولايات المتحدة (الوسط) سيصابون بالعدوى بين مارس وديسمبر، فنحن ننظر إلى 180 مليون شخص.

ماذا عن الحالات غير المكتشف: الإصابات الخفيفة والتي لا تصحبها أعراض؟

في الأيام الأولى من الإصابة، كان العديد من المراقبين خارج الصين يشككون بشدة في أرقامها، ويعتقدون أنها قد لا تشمل الحالات غير المكتشفة، أي الإصابات الخفيفة أو غير المصحوبة بأعراض، مما يعني أن معدل الوفيات أقل بكثير مما تم الإبلاغ عنه. وجد وفد منظمة الصحة العالمية إلى الصين، بقيادة بروس أيلوارد، أن الأمر ليس كذلك. يؤكد أيلوارد أنه بمجرد توفر الموارد الكافية، كان الاختبار الصيني دقيقًا للغاية ولم يتم تفويت سوى جزء صغير من الحالات المصابة. (حتى الحالات الخفيفة وغير المصحوبة بأعراض كوفيد-19 معدية، لذا فهي مهمة).

كم من الناس سيصابون بأمراض خطيرة؟

من بين 180 مليون شخص [في الولايات المتحدة]، سيتم اعتبار 80٪ من الحالات "معتدلة". لن يعاني البعض منها من أي أعراض على الإطلاق، وسيصاب الكثير منها بمرض يشبه الإنفلونزا يستمر لمدة أسبوعين، والذي قد يشمل الالتهاب الرئوي، لكنهم سيتحسنون من تلقاء أنفسهم، عادةً في غضون 2-3 أسابيع. حوالي 20٪ سوف يصابون بحالة حادة ويحتاجون إلى دعم طبي للبقاء على قيد الحياة. تميل الحالات الشديدة إلى التعافي من 3 إلى 6 أسابيع. وقد يحتاج حوالي 6٪ إلى التنبيب و\أو التهوية، لأنهم لم يعودوا قادرين على التنفس بمفردهم. معظم الاختلافات في معدلات الوفيات بين ووهان (5.8٪) وبقية الصين (0.4٪ إلى 0.7٪) تنبع من الاختلاف في القدرة على توفير الرعاية للحالات الحرجة.

بمجرد وضع المريض على جهاز التنفس الصناعي، يستغرق الأمر حوالي 4 أسابيع لخروجه من العناية المركزة مرة أخرى. هذا تحول بطيء للغاية! إذا اعتبرنا هذا تقديرنا الزمني، فيمكننا حساب عدد الأشخاص الذين يحتاجون في الوقت نفسه إلى الموارد الطبية.

المنحنى بالأرقام

إذا افترضنا أن 55٪ من الأمريكيين سيصابون بكوفيد-19 حتى نهاية عام 2020، و 6٪ (10.8 مليون) منهم سيحتاجون إلى تهوية في مرحلة ما،  ونقوم علاوة على ذلك بتبسيط النموذج إلى توزيع عادي normal distribution (منحنى جرس متماثل مع رأس أسي حاد، وتسطيح تدريجي بمجرد إصابة معظم الناس بالعدوى أو المناعة، وتراجع تدريجي مع حلول الحالات)، فسنحصل على الرسم البياني التالي:



الخط البني الأفقي في أسفل المنحنى: هو الإمكانيات المحدودة من أجهزة التهوية وأسرّة العناية المركزة! لا يحتوي المنحنى الأحمر على جميع حالات كوفيد-19، ولكن فقط الـ 6٪ التي ستموت إذا لم نتمكن من وضعها على جهاز التنفس الصناعي لمدة أربعة أسابيع. هذا السيناريو يعني أن الحد الأقصى لعدد الحالات التي تحتاج إلى رعاية في نفس اليوم، دون أي نوع من إجراءات التخفيف، هو حوالي 3 ملايين! من الواضح أننا بحاجة إلى تسطيح هذا المنحنى بشدة، لأنه يعني أنّه في معظم السنة، لن يتم تقييم الغالبية العظمى من الحالات للنظر ما إذا كانت تحتاج للتنبيب والرعاية الحرجة.

إلى أي مدى نحتاج إلى تسطيح توزيع عادي للتأكد من أنه تحت الحد الأقصى لمواردنا الطبية؟

تقترح فكرة "تسطيح المنحنى" أنه إذا غسلنا أيدينا وبقينا في المنزل أثناء مرضنا بقوة كافية، فلن نضطر إلى إيقاف الفيروس من التوطن وإصابة 40٪ إلى 70٪ من جميع الأشخاص، ولكن يمكننا إبطاء انتشار العدوى لدرجة أن النظام الطبي يمكن أن يتعامل مع الثقل الملقى عليه. هذا هو شكل المنحنى الذي يتم توزيعه بشكل عادي عندما يحتوي على 10.8 مليون مريض، لا يوجد منهم أكثر من 170000 مريض في نفس الوقت:



إن خفض معدل الإصابة بكوفيد-19 إلى مستوى متوافق مع نظامنا الطبي يعني أننا سنضطر إلى نشر الوباء على مدى أكثر من عقد! (إلى أقصى اليسار، للمقارنة، ترى توزيع الإصابات في حال لم تُتخذ أي إجراءات تخفيف). أنا واثق تمامًا من أننا سنجد علاجات فعالة حتى ذلك الحين، لكنك وصلتك فكرة: الحد من عدوى فيروس كورونا الجديد إلى مستوى يمكن التحكم فيه ليس ممكنا ببساطة عن طريق إجراءات التخفيف، بل يتطلب الاحتواء.

منحنياتي غير صحيحة!

حساباتي التقريبية ليست محاكاة سليمة، ولا نموذجًا جيدًا لما يحدث. لا تستشهد بها على هذا النحو! في الواقع، لا يتبع انتشار المرض التوزيع العادي. سيكون النتوء الرئيسي للمنحنى على اليسار، مع ذيل طويل على اليمين. سيكون هناك دائمًا بعض التخفيف الفعال (منع التجمعات العامة والمؤتمرات والسفر غير الضروري). النموذج حساس للغاية لطول الإقامة في وحدة العناية المركزة. إذا قلّصنا هذه المدة، سيحتاج عدد أقل من الناس إلى الموارد الطبية في وقت واحد، وستنخفض قمم المنحنيات. قد نتمكن من محاربة الالتهاب الرئوي، وتقليل عدد الحالات الحرجة. ستزداد الموارد الطبية المتاحة بمرور الوقت للتعامل مع الاحتياجات. سيتم تعطيل اللوائح التنظيمية، وسيتم استكشاف علاجات جديدة، وبعضها سيعمل. في وقت ما في المستقبل القريب، قد نضطر إلى النفخ في أنبوب قبل أن نصعد طائرة أو ندخل مبنى عامًا مهمًا، وستخبرنا شاشة صغيرة في غضون ثوان إذا كانت مجارينا الهوائية تحمل كوفيد-19 أو أتش1أن1 أو الأنفلونزا الشائعة. لكن وجهة نظري ليست هي أننا محكوم علينا بالفشل، أو أن 6٪ من سكاننا سيموتوا، ولكن يجب علينا أن نفهم أن الاحتواء أمر لا مفر منه، ويجب عدم تأجيله، لأن الاحتواء المتأخر سيكون أقل فعالية و أكثر تكلفة، وسوف يؤدي إلى وفيات إضافية.

 الاحتواء ينجح

أثبتت الصين لنا أن الاحتواء ينجح: لم يتسبب الإغلاق الكامل لووهان في المجاعة أو أعمال الشغب، بل سمح للبلاد بمنع انتشار عدد كبير من الحالات إلى مناطق أخرى. وقد أمكن هذا من تركيز المزيد من الموارد الطبية على المنطقة التي كانت في أمس الحاجة إليها (على سبيل المثال، عن طريق إرسال أكثر من 10000 طبيب إضافي إلى ووهان ومنطقة هوبي). تشهد ووهان، مركز تفشي المرض، الآن أقل من 10 حالات في اليوم. ولم تسجل بقية منطقة هوبي أي حالات جديدة لأكثر من أسبوع الآن. من الممكن إيقاف الفيروس!

تعلمت الصين الدرس: بعد إغلاق هوبي، نفّذت مناطق أخرى تدابير احتواء فعّالة بمجرد ظهور الحالات الأولى. حدث الشيء نفسه في سنغافورة وتايوان. كانت كوريا الجنوبية تتابع حالاتها الثلاثين الأولى بشكل جيد للغاية، حتى أعدى المريض رقم 31 أكثر من 1000 شخص آخر في تجمع داخل كنيسة.

لسبب ما، رفضت الدول الغربية لتعلم الدرس. انتشر الفيروس في إيطاليا، حتى انهارت مستشفياتهم تحت ثقل العدوى. وفقًا لتقارير من منطقة الأزمة، أصبحت الموارد نادرة جدًا بحيث تم استبعاد كبار السن أو أولئك الذين لديهم تاريخ من السرطان أو زرع الأعضاء أو مرض السكري من الحصول على الرعاية الحرجة. لم تصل الولايات المتحدة والمملكة المتحدة وألمانيا حتى الآن إلى هذه المرحلة: فهم يحاولون "تسطيح المنحنى" من خلال تنفيذ إجراءات غير فعالة أو فاترة الهمة تهدف فقط إلى إبطاء انتشار المرض، بدلاً من احتوائه.

ستكون هناك بعض البلدان التي ليس لديها البنية التحتية اللازمة لتنفيذ تدابير الاحتواء الشديدة، والتي تشمل اختبارات واسعة النطاق، والحجر الصحي، وقيود على الحركة، وقيود السفر، وقيود العمل، وإعادة تنظيم سلسلة التوريد، وإغلاق المدارس، ورعاية أطفال للعاملين في المهن الحرجة، وإنتاج وتوزيع معدات الحماية واللوازم الطبية. وهذا يعني أن بعض البلدان ستقوم بوقف الفيروس والبعض الآخر لن يفعل ذلك. في غضون بضعة أشهر من الآن، سيتحول العالم إلى مناطق حمراء ومناطق خضراء، وسيتوقف تقريبًا كل السفر من المناطق الحمراء إلى مناطق خضراء، حتى يتم العثور على علاج فعال لكوفيد-19.

إن تسطيح المنحنى ليس خيارًا متاحًا للولايات المتحدة أو المملكة المتحدة أو ألمانيا. لا تخبر أصدقاءك بتسطيح المنحنى. دعونا نبدأ الاحتواء ونوقف المنحنى.

تحديث (17 مارس 2020):
لقد حدث الكثير منذ أن كتبت هذا المنشور. لقد أرسل الكثير من الناس التعليقات والنقد والتشجيع. أنا ممتن بشكل خاص لصديقي نيكولاس ديلا بينا  Nicholas Della Penna، وللأستاذ مايكل لين Michael Lin من ستانفورد Stanford، ولأندريه مييد André Miede للترجمة الألمانية، ولجلال شفرور الذي قام بالترجمة إلى العربية، ولشون شيرر Sean Scherer لتنظيم جهود الاتصال.

قامت آليسن هل Alison Hill ببناء تطبيق محاكاة عبر الإنترنت رائع يتيح لك تجربة سيناريوهات مختلفة وإدخال أرقام مختلفة.


المحاكاة التفاعلية أليسون هيل.

أصدرت كلية إمبريال كوليدج في لندن دراسة (على عكس حسابي تقريبي أعلاه) تعتمد على محاكاة سليمة. حيث تستخدم معدل إصابة أعلى من أفضل تخميناتي، وتستعمل أرقامًا أقل إلى حد ما لنسبة الحالات التي تدخل المستشفى، ومتوسط ​​مدة الإقامة في وحدة العناية المركزة، ومعدلات الوفيات. هذه الدراسة تصل إلى نفس النتيجة: عدد الحالات المُصابة خلال الذروة يتجاوز الإمكانات الطبية المتاحة بحجم كبير و ليس بعامل صغير. هذا هو الحال أيضًا إذا اتخذنا تدابير تخفيف معتدلة. للحصول على تأثير حقيقي، نحتاج إلى تقليل عدد الحالات بشكل كبير، باستخدام عمليات إغلاق المناطق المتأثرة.


سيناريوهات استراتيجية التخفيف في بريطانيا مع متطلبات أسرة الرعاية المركزة (فرقوسن  وآخرون: تأثير التدخلات غير الصيدلانية على تقليل معدل وفيات كوفيد-19 والطلب على الرعاية الصحية).

رداً على هذه الدراسة، أشارت مراجعة قام بها شن شن Chen Shen ونسيم نيكولاس طالب Nassim Nicholas Taleb ويانير باريام Yaneer Bar-Yam إلى أن هذا لا يعني أنه لا خيار لدينا سوى فترات الإغلاق الدائمة أواستمرار انتشار المرض في هذه الفترات، إلى غاية تطوير لقاح فعال أو مسار علاج. أظهرت الصين أن مجموعة من عمليات الإغلاق والاختبار من الباب إلى الباب وتتبع الاحتكاك يمكن أن تقضي على الفيروس بالكامل.